2025年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。《若干措施》的颁布对我国创新药发展具有里程碑式的意义，尤其是其提出的商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”），引起了社会和业内的高度关注和期待。
搭建创新药支付“第二通道”
2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“促进多层次医疗保障体系发展”。根据国家卫生健康委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》和国家金融监管总局公布的数据等，2023年全国卫生总费用为90575.8亿元，商业健康险保费收入为9035亿元，商业健康险赔付金额为3848亿元。与世界上经济发展水平相当的国家相比，我国商业健康险在卫生费用支出中的贡献度仍存在较大提升空间。
依托《若干措施》，通过“政府搭建平台，药险开展协商，政策支持落地”机制，制定商保创新药目录，搭建创新药支付“第二通道”，是支持我国商业健康险发展的重要手段，也是医保部门建设多层次医疗保障体系的职责所在。
保障多样化用药需求
2018年以来，国家医保局建立了医保药品目录动态调整机制，创新药从获批上市到纳入医保药品目录获得报销的周期大幅缩短。
2018—2024年，我国1类创新药获批上市数量呈现明显上升趋势。2024年获批数量达48种，是2018年的5倍以上。2025年上半年已近40种，井喷效应明显。
然而，根据国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出为28208.38亿元，同年全国卫生总费用达90575.8亿元。这意味着，要靠3万亿元不到的基本医保基金支出去支撑9万多亿元的卫生总费用，医保基金承受着巨大压力。
在这样的形势下，将快速增加的创新药全部纳入基本医保支付范围显然是不现实的，必然会有一些创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药、罕见病用药因超出基本医保的支付能力，而无法被纳入其中。
《若干措施》提出的建立商保创新药目录，是在确保医保基金安全、保障广大参保群众多样化用药需求的同时，支持创新药高质量发展的重要举措。
实现医、药、险高度融合
《若干措施》的出台，将对医、药、险三方行为方式产生深远影响。
对医疗机构而言，其用药逻辑将从“控费限制”转变为“价值优先”。目前，我国已经实现按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费改革的“三个全覆盖”，即地区全覆盖、病种全覆盖和费用全覆盖（含基本医保支付费用、患者自付费用、商保支付费用）。未纳入基本医保支付范围的创新药往往价格较高，而病组/病种的权重却是相对固定的，这意味着医疗机构使用高价格创新药需要承担经济损失，由此制约了其使用创新药的积极性。《若干措施》规定，医疗机构使用商保创新药可不受DRG/DIP付费限制。据此，医疗机构可不再因成本问题而限制创新药的使用，转而更重视医疗质量。
对药企而言，其将更多采取以“价”换“政策支持”的策略。《若干措施》对商保创新药给予全方位的政策支持，其中包括更严格的价格保密机制、高度自主性的定价机制、更优惠的挂网政策。同时，《若干措施》提出，商保创新药不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种的监测范围，医保定点医疗机构需在药品目录更新公布后3个月内召开药事会，医疗机构此类药品用药不受“一品两规”限制，相关应用病例可不纳入DRG/DIP付费范围等。《若干措施》出台前，创新药企业高度依赖医保谈判准入。由于医保基金处于紧平衡状态，企业谈判压力持续增加、价格降幅逐渐增大，影响了企业可持续的研发能力，进一步拉大了国内价格与国际价格的距离。商保创新药目录的制定，为实现创新药的多元支付创造了条件，为药企的发展提供了新的动力。
对保险公司而言，《若干措施》的出台意味着创新药的使用门槛进一步降低，公司的获客能力进一步提升。受DRG/DIP全口径费用管理和药占比考核等影响，医疗机构需严格控制高价格创新药的使用，结果导致“有商保和没商保一个样”，商保参保人群中出现了“商保无用论”。《若干措施》规定的除外政策，解决了商业保险高价格创新药的可及性问题。同时，药企以“价”换“政策支持”，降低了药品的价格，提高了商业健康险产品的竞争力。
商保创新药目录的建立，将大大提高创新药的可及性，但同时需要防止药物滥用。商业保险公司需联合药企和医疗机构，建立风险共担机制，提高群众就医用药的获得感，保障参保群众的利益，实现医、药、险的高度融合。
文：浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任委员 王平洋
编辑：宁艳阳 秦明睿
校对：李诗尧
审核：管仲瑶 徐秉楠
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